問診票テンプレート

ED問診票の書き方テンプレート

EDオンライン問診票では、症状、いつから気になるか、服用中のお薬、持病、副作用歴、不安な点を正確に伝えることが大切です。このページは入力内容を整理するためのテンプレートです。

オンライン診察の問診を始める

問診票に服用中のお薬・持病・副作用歴を入力し、オンライン診察で医師に共有します。処方可否・用量は、医師が診察内容を確認して判断します。

問診票に書く内容を整理したら、服用中のお薬・持病・副作用歴を正確に入力して医師に共有してください。

このページでわかること

EDオンライン問診票に書く内容
症状の書き方
服用中のお薬の書き方
持病・既往歴の書き方
副作用歴の書き方
不安な点の伝え方

冒頭の結論

EDオンライン問診では、現在の症状だけでなく、いつから気になっているか、服用中のお薬、持病・既往歴、アレルギー、副作用歴、不安な点を正確に伝えることが大切です。処方可否・用量は医師がオンライン診察で内容を確認して判断します。

更新情報

最終更新日：2026-06-01

情報の整理方針

本サイトはロナロナクリニックが運用し、ED・タダラフィル・オンライン問診に関する一般情報を整理しています。正式な監修者情報が提供されていないため、公式情報やサイト内方針を確認しながら、断定・誇大表現を避ける方針で見直します。

医療情報に関する注意

本ページはEDやタダラフィルに関する一般的な情報提供を目的としています。タダラフィルの相談では、問診票入力後に電話またはLINEビデオ通話によるオンライン診察が必要です。診断・処方・服用可否は医師がオンライン診察で内容を確認したうえで判断します。服用中のお薬、持病、アレルギー、副作用歴がある方は問診票に入力し、オンライン診察時にも医師へ共有してください。

1文でいうと

EDオンライン問診では、症状だけでなく、服用中のお薬、持病、副作用歴、不安な点を分かる範囲で正確に伝えることが大切です。

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よく検索される疑問への短答

検索意図

ED 問診票書き方

ED問診票では、症状の内容、いつから気になっているか、服用中のお薬、持病、副作用歴、不安な点を分かる範囲で正確に書くことが大切です。

このページは静的な記入例です。実際の症状や薬剤名をこのサイト上には入力しません。

問診の用語を確認する

問診票はオンライン診察前の準備です

入力前に相談内容を静的テンプレートで整理します。このページ上に実際の症状や薬剤名を入力する欄はありません。

1
症状を整理
困っている場面を分かる範囲で整理します。
2
時期を書く
いつから気になっているかを確認します。
3
服用薬を確認
お薬手帳などで確認します。
4
既往歴を書く
持病・副作用歴を整理します。
5
不安を伝える
副作用や費用などの不安を整理します。

Static template

問診票記入前の静的テンプレート

これはコピー用の静的な記入例です。このページ上で症状や薬剤名を入力・保存・送信する機能はありません。

【相談したい内容】

EDについて相談したいです。

【症状が気になり始めた時期】

〇ヶ月前から気になっています。

【困っている場面】

勃起しづらい、維持しづらい、中折れがあるなど。

【服用中のお薬】

現在服用している薬があります／ありません。薬の名前は分かる範囲で記載します。

【持病・既往歴】

心臓病、血圧、糖尿病、肝臓・腎臓の病気などについて、該当するものを記載します。

【アレルギー・副作用歴】

過去に薬で体調変化があった場合は記載します。

【不安な点】

副作用、飲み合わせ、費用、プライバシーなど、気になることを記載します。

コピーイベントではテンプレートIDやページパスのみを計測し、テンプレート本文や個人情報・健康情報は送信しません。

医療情報としての注意

問診票はオンライン診察前の準備です

問診票は、医師がオンライン診察で確認するための事前情報です。
問診票を入力しただけで処方可否が決まるわけではありません。
タダラフィルの相談では、電話またはLINEビデオ通話によるオンライン診察で医師が内容を確認し、処方可否・用量を判断します。
テンプレートの内容を問診票に入力した後、オンライン診察時に医師が確認します。気になる点がある場合は、診察時にあわせて相談できます。

問診票では、医師が確認しやすいように、分かる範囲で具体的に整理することが大切です。

書き方のポイント
項目	書き方のポイント	確認するもの	注意点
症状	困っている場面を分かる範囲で書く	自分のメモ	断定しすぎず相談したい内容として伝える
時期	いつから気になるかを書く	カレンダーや記憶	不明な場合はおおよそで整理する
服用中のお薬	薬名を分かる範囲で書く	お薬手帳・薬袋・処方箋	薬剤名をこのサイトには入力しない
持病	治療中の病気や通院状況を書く	診察券・検査結果・メモ	該当があれば問診票に入力し、オンライン診察時に申告する
副作用歴	過去の体調変化を整理する	薬袋・受診記録	強い症状は医療機関へ相談する
不安な点	副作用、飲み合わせ、費用などを書く	相談メモ	自由記述は外部フォームで入力する

表は問診前の整理用です。個別の服用可否・用量・処方可否を判断するものではありません。

ED問診票の書き方テンプレートとは？

ED問診票の書き方テンプレートとは、医師が確認しやすいように相談内容を整理するための一般的な記入例です。サイト内で入力内容を保存・送信しません。

問診票に書く主な内容

EDオンライン問診では、現在の症状だけでなく、いつから気になっているか、どのような場面で困っているかも整理しておくと伝えやすくなります。

朝立ちや中折れなどの変化、過去にED治療薬を使ったことがあるか、服用中のお薬、持病・既往歴、アレルギー、過去の副作用歴、不安に感じていることも重要です。

症状の書き方

勃起しづらい、維持しづらい、中折れがあるなど、困っている内容を短く整理してください。断定的な自己診断ではなく、感じている変化として書くと伝わりやすくなります。

いつ頃から気になったか、毎回か時々か、どのような場面で困りやすいかも、分かる範囲で書いてください。

服用薬・持病・副作用歴の書き方

服用中のお薬は、お薬手帳、薬袋、処方箋などを確認して、分かる範囲で正確に書いてください。分からない場合は「分からない」と伝えることも大切です。

心臓病、血圧、糖尿病、肝臓・腎臓の病気、アレルギー、過去の副作用歴は、省略せず問診票に入力し、オンライン診察で医師に共有してください。

コピーしやすい記入テンプレート

以下は静的な記入例です。個人情報や健康情報をこのサイト内に入力・保存する必要はありません。実際の問診票で、ご自身の状況に合わせて正確に入力してください。

項目	記入例
【相談したい内容】	EDについて相談したいです。
【症状が気になり始めた時期】	〇ヶ月前から気になっています。
【困っている場面】	勃起しづらい、維持しづらい、中折れがあるなど。
【服用中のお薬】	現在服用している薬があります／ありません。薬の名前は分かる範囲で記載します。
【持病・既往歴】	心臓病、血圧、糖尿病、肝臓・腎臓の病気などについて、該当するものを記載します。
【アレルギー・副作用歴】	過去に薬で体調変化があった場合は記載します。
【不安な点】	副作用、飲み合わせ、費用、プライバシーなど、気になることを記載します。

書き方のポイント

分かる範囲で正確に書く
薬の名前はお薬手帳や薬袋を確認する
分からない場合は「分からない」と伝える
副作用歴は重要
持病や服用中のお薬は省略しない
恥ずかしさがあっても医師確認に必要な情報は伝える

この一覧は画面上で確認するためのものです。チェック状態や具体的な健康情報を保存・送信・計測しません。

オンライン診察の問診を始める

問診票に書く内容を整理したら、服用中のお薬・持病・副作用歴を正確に入力して医師に共有してください。

医療上の注意

このサイト内で個人情報・健康情報を入力・保存・送信しません。
静的なテンプレートとして提供し、入力内容を計測しません。
処方可否・用量は医師がオンライン診察で内容を確認して判断します。
緊急性がある症状は救急・医療機関へ相談してください。

問診票に書くこと

現在の症状
いつから気になっているか
どのような場面で困っているか
朝立ちや中折れなどの変化
過去にED治療薬を使ったことがあるか
服用中のお薬
持病・既往歴
アレルギー
過去の副作用歴
相談したいこと
不安に感じていること

よくある質問

問診票にはどこまで詳しく書けばよいですか？+

分かる範囲で正確に書くことが大切です。症状、服用中のお薬、持病、アレルギー、副作用歴、不安な点を記載してください。

薬の名前が分かりません。+

お薬手帳、薬袋、処方箋などを確認してください。分からない場合は、不明であることも問診票に入力し、オンライン診察で医師に共有してください。

恥ずかしい内容も書く必要がありますか？+

医師が状態を確認するために必要な情報は、できるだけ正確に伝えてください。書きにくいことも、不安な点として伝えることができます。

副作用歴は書くべきですか？+

はい。過去に薬で体調変化があった場合は、重要な情報です。どの薬で、どのような症状があったかを分かる範囲で書いてください。

持病がある場合も相談できますか？+

相談自体は可能ですが、持病や服用中のお薬によっては処方できない場合があります。必ず問診票に記載してください。

このテンプレートをそのまま使えますか？+

参考として使えますが、ご自身の状況に合わせて正確に書いてください。

問診票を書けば処方されますか？+

いいえ。処方可否・用量は、医師がオンライン診察で内容を確認したうえで判断します。

このページの要点

症状・期間・困る場面を整理する
服用中のお薬・持病・副作用歴を省略しない
このサイトでは入力内容を保存・送信・計測しない
問診票で医師に正確に伝える

参考情報

以下は公式情報を確認するための入口です。長文引用ではなく、確認先として掲載しています。

PMDA関連

PMDA 医療用医薬品情報検索
添付文書や患者向医薬品ガイドを確認する入口です。薬剤名や成分名で検索してください。

厚生労働省関連

厚生労働省医薬品等を海外から購入しようとされる方へ
個人輸入医薬品に関する注意点を確認できます。
厚生労働省医薬品等の広告規制について
医薬品等適正広告基準など、医薬品広告規制を確認する入口です。

最終更新日：2026-06-01

参考情報・公式情報

以下は内容確認の入口です。長文引用ではなく確認先として掲載しています。個別の服用可否・用量・処方可否は医師がオンライン診察で内容を確認して判断します。

個人情報保護

個人情報保護委員会個人情報保護法ガイドライン（通則編）
発行元・運営元：個人情報保護委員会
要配慮個人情報など、個人情報の取り扱いに関する考え方を確認できます。
確認できること：個人情報・健康情報の取り扱い / 問診フォーム遷移前の注意
注意：本サイト上では健康情報を入力・保存・計測しない方針です。
最終確認日：2026-06-01
個人情報保護委員会法令・ガイドライン等
発行元・運営元：個人情報保護委員会
個人情報保護に関する法令・ガイドラインの入口です。
確認できること：個人情報保護関連資料の確認 / サイト内方針ページの確認
注意：遷移先フォームの情報管理は、遷移先の案内も確認してください。
最終確認日：2026-06-01

サイト内方針

プライバシーポリシー
発行元・運営元：ロナロナクリニック
本サイトと外部フォーム遷移時の個人情報の扱いを確認できます。
確認できること：個人情報 / 外部フォームへの遷移
注意：外部フォームで入力される情報は遷移先の案内も確認してください。
最終確認日：2026-06-01
医療情報の取り扱いについて
発行元・運営元：ロナロナクリニック
本サイトの医療情報・健康情報の扱いと編集方針を確認できます。
確認できること：サイト内方針 / 一般情報としての位置づけ
注意：正式な監修者情報が提供されていないため、一般情報として整理しています。
最終確認日：2026-06-01